โรคที่เกิดจากแฟลกเจลเลต - ตระกูล Leishmania

เอกรินทร์ บุญมาก

สาธารณสุขศาสตร์

6.โรคที่เกิดจากเชื้อ Leishmania หรือโรค ลิชมานิเอซิส (Leishmaniasis) 

       โรคลิชมานิเอซิส (Leishmaniasis) เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากปรสิต โปรโตซัว ใน จีนัสลิชมาเนีย (Leishmania) ที่ทำให้เกิดโรคในคนมีประมาณ 20 สปีชีส์ (species) แหล่งระบาด ได้แก่ ยุโรปตอนใต้บริเวณทะเลเมดิเตอเรเนียน (อิตาลี กรีซ สเปน) อินเดีย บังคลาเทศ เอเชียกลาง แอฟริกา และอเมริกาใต้ เชื้อลิชมาเนีย ติดต่อสู่มนุษย์จากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เช่น สุนัข แมว วัว ซึ่งเป็นโฮสต์สะสมหรือรังโรค (reservoir) ของเชื้อชนิดนี้ โดยมีแมลงแซนด์ฟลาย (sandfly) เพศเมียหรือริ้นฝอยทรายซึ่งเป็นขนาดเล็ก มีความยาวประมาณ 3-5 ม.ม. เป็นพาหะซึ่งเมื่อกัดดูดเลือดสัตว์ที่มีเชื้อ เชื้อจะเปลี่ยนเป็นระยะโปรแมสติโกต (promastigotes) และแบ่งตัวอาศัยอยู่ในทางเดินอาหารของริ้นฝอยทราย เมื่อริ้นฝอยทรายกัดคน โปรแมสติโกตจะถูกปล่อยสู่ผิวหนัง และถูกเซลล์แมคโครฟาจ (macrophage) บริเวณผิวหนังจับกิน หลังจากนั้น โปรแมสติโกต จะเปลี่ยนเป็นระยะอะแมสติโกต (amastigote) และแบ่งตัวเพิ่มจำนวนอาศัยอยู่ในแมคโครฟาจ บางสปีชีส์จะก่อโรคจำกัดอยู่แค่ผิวหนัง บางสปีชีส์รุกลามเข้าไปก่อโรคที่เยื่อบุปาก จมูก

1. ลักษณะโรค

       

       เป็นโรคติดเชื้อโปรโตซัว Leishmania spp.โดยมีริ้นฝอยทราย (Sandfly) เป็นแมลงพาหะของโรค

2. ระบาดวิทยา 

       สถานการณ์ทั่วโลก : โรคลิชมาเนียพบในประเทศทั้งแถบเขตร้อนและใกล้เขตร้อน ซึ่งมีประเทศทางโลกเก่า (ทวีปยุโรป แอฟริกาตะวันออกกลาง คาบสมุทรอินดีย) และประเทศทางโลกใหม่(อเมริกากลางและอเมริกาใต้) อย่างน้อย 88 ประเทศ ส่วนใหญ่เป็นประเทศกำลังพัฒนา (75 ประเทศ) กับด้อยการพัฒนา(13 ประเทศ) ประชากรเสี่ยงมากกว่า 350 ล้านคน พบผู้ป่วยประมาณ 14 ล้านคน อุบัติการณ์ 1.5 - 2 ล้านคน/ปีผู้ป่วยชายมากกว่าผู้ป่วยหญิง (ชาย 1,249,000 คน หญิง840,000 คน) ผู้ป่วยเสียชีวิตประมาณ 700,000 คน/ปีแต่การเป็นโรคที่ไม่ต้องแจ้งทำให้ข้อมูลทางระบาดวิทยาตํ่ากว่าเป็นจริง ประมาณ 3 เท่า
       สถานการณ์ในประเทศไทย : มีทั้งผู้ป่วยชาวต่างชาติ และแรงงานไทยกลับจากแหล่งโรคในประเทศตะวันออกกลางนำเข้ามา (imported cases) รวมจำนวน 49 ราย และคนไทยติดเชื้อในประเทศ (indigenous case) รวมจำนวน14 ราย ตาย 2 ราย มีทั้งชาย หญิง และเด็ก จังหวัดที่พบผู้ป่วย ได้แก่ เชียงราย น่าน กรุงเทพฯ จันทบุรี พังงาสุราษฎร์ธานี นครศรีธรรมราช สงขลา สตูล และตรัง ซึ่งส่วนใหญ่เป็นจังหวัดทางภาคใต้

3. อาการของโรค : เกิดได้ 3 ลักษณะ คือ

       1. เกิดแผลที่ผิวหนัง (Cutaneous Leishmaniasis:CL) อาการ เช่น ตุ่มนูนพองใสและแดง แผล ซึ่งอาจเป็นแผลเปียก หรือแผลแห้ง แผลมักมีขอบ อาจแผลเดียวหรือหลายแผล แผลลุกลามรวมกันเป็นแผลใหญ่ได้ หรืออาจเป็นตุ่มๆ กระจายทั่วตัว

โรคลิชมาเนียชนิดเกิดแผลที่ผิวหนัง (Cutaneous Leishmaniasis) มีลักษณะแผลเป็นตรงกลาง และมีผดเล็กๆกระจายล้อมรอบที่มา : http://www.pidst.net/knowledge_detail.php?id=479 (13 Jul 2014)

       2. เกิดแผลที่เยื่อบุบริเวณปาก จมูก (Mucocutaneous Leishmaniasis : MCL) เป็นแผลตามใบหน้าโพรงจมูก ปาก และลำคอ อาจทำให้รูปหน้าผิดไปจากเดิม มีไข้ ซีด อ่อนเพลีย นํ้าหนักลด หากอาการรุนแรงและไม่ได้รับการรักษาก็ถึงกับเสียชีวิตได้

โรคลิชมาเนียชนิดเกิดแผลที่เยื่อบุบริเวณปาก จมูก (Mucosal Leishmaniasis)
ที่มา : http://www.pidst.net/knowledge_detail.php?id=479 (13 Jul 2014)

       3. พยาธิสภาพกับอวัยวะภายใน (Visceral Leishmaniasis: VL หรือปัจจุบันนิยมเรียกว่าคาลา - อซาร์ (Kala - azar)) ข้อบ่งชี้ที่สำคัญตามนิยามขององค์การอนามัยโลก คือ ไข้เรื้อรังมากกว่า 10 วัน ผอม (weight loss) ซีด (pale) ม้ามโต (splenomegary) (รูปที่ 34) ตับโต (hepatomegary)ผู้ป่วยหลังให้การรักษาจนหายแล้วอาจปรากฏอาการทางผิวหนังที่เรียกว่า Post Kala-azar Dermal Lesion (PKDL) เช่น ตุ่มนูน (nodule) ปื้น (papule) ด่างดวง(macular) หรือหลายลักษณะร่วมกัน (mixed)

ผู้ป่วยเด็กโรคลิชมาเนียที่เกิดพยาธิสภาพกับอวัยวะภายใน ประเทศเคนยา มีอาการขาดสารอาหารและม้ามโต

ที่มา : http://www.pidst.net/knowledge_detail.php?id=479 (13 Jul 2014)

อาการทางผิวหนังซึ่งเกิดตามหลังการรักษาโรคลิชมาเนียที่เกิดพยาธิสภาพกับอวัยวะภายใน แสดงลักษณะเป็นตุ่มนูน 
ที่มา : http://www.pidst.net/knowledge_detail.php?id=479 (13 Jul 2014)

วงจรชีวิต

วงจรชีวิตของ Leishmania spp.
ที่มา : http://www.cdc.gov/dpdx/leishmaniasis/ (13 Jul 2014)

       

       Phlebotomus sandflies ตัวเมียเท่านั้นที่เป็นพาหะของ Leishmania tropica complex โดยกินเลือดของคนหรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่มี amastigote form เข้าไป ภายในทางเดินอาหารของ sandflies จะมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของ amastigote form ไปเป็น promastigote form และมีการเพิ่มจำนวน เมื่อpromastigote form เจริญเติบโตเต็มที่จะเคลื่อนไปอยู่ที่ pharynx ของ sandflies แล้วแพร่เข้าสู่ host ใหม่เมื่อhost ถูกsandflies กัด ภายใน mammalian host promastigote form ถูกจับกินโดย reticuloendothelial cell(RE cell) จากนั้นจะมีการเปลี่ยนรูปร่างเป็น amastigote form และแบ่งตัวแบบ binany fission เพิ่มจำนวนมากขึ้นจนเซลล์แตกปล่อย amastigote form ออกมาโดยamastigote form ที่เกิดมาใหม่นี้จะเข้า infect macrophage ใหม่หรือเริ่มซ้ำวงจรชีวิตก็ได้

4. ระยะฟักตัวของโรค 

       ระยะฟักตัวของโรคไม่แน่นอนอาจตั้งแต่ 2 - 3 วัน สัปดาห์ จนถึงหลายเดือน เป็นปี หรือหลายๆ ปี แต่ส่วนใหญ่ระยะฟักตัวค่อนข้างนาน

5. การวินิจฉัยโรค

       การวินิจฉัยโรคประกอบด้วย 3 วิธี ได้แก่อาการทางคลินิก พยาธิสภาพ และภูมิคุ้มกันวิทยา การวินิจฉัยโรคจากอาการทางคลินิกมีความน่าจะเป็นในการวินิจฉัยโรคก่อนการทดสอบในบางแห่ง เช่น หากผู้ป่วยมีฝีเรื้อรังหลายสัปดาห์ เกิดขึ้นในป่าของประเทศเปรูอาจวินิจฉัยว่าเป็น CL ในทำนองเดียวกับ ผู้ป่วยที่มีไข้นํ้าหนักลด ซีด ตับโต ในพื้นที่ระบาด เช่น ไบฮาร์ ประเทศอินเดีย อาจวินิจฉัยว่าเป็น VL เป็นต้น การวินิจฉัยโรคจากพยาธิสภาพ ยืนยันโดยการเจาะดูดไขกระดูกหรือตัดชิ้นเนื้อตับ ม้ามตรวจดู amastigote ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ หรือการตรวจหา DNA หรือ RNA ของเชื้อ Leishmania ด้วยวิธี PCR และการวินิจฉัยโรคจากภูมิคุ้มกันวิทยา ด้วยการตรวจหาแอนติบอดี การวิเคราะห์cell-mediated และการทดสอบทางผิวหนัง ซึ่งการเลือกวิธีวินิจฉัยโรคขึ้นกับลักษณะของการเกิดโรค

6. การรักษา

       ยารักษามีทั้งชนิดทาแผล รับประทาน และฉีด แต่ยาประเภทหลังมีอาการข้างเคียงค่อนข้างรุนแรงต่อผู้ป่วยซึ่งต้องอยู่ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของแพทย์ในโรงพยาบาล ชื่อยารักษา เช่น เพนตะวาเลนท์แอนติโมเนียล (Pentavalent Antimonials), เพนทามิดีน(Pentamidine), พาโรโมมัยซิน ซัลเฟต (Paromomycin sulfateSulfate), มิเลทโฟซีน (Miletefosine)คีโทโคนาโซล (Ketoconazole)

7. การแพร่ติดต่อโรค

       ริ้นฝอยทราย (sandfly) กัดและดูดเลือดได้ amastigote เข้าไปในกระเพาะส่วนกลางแล้วเปลี่ยนรูปร่างยาวออกเป็น promastigoteระยะติดต่อ (infective stage) และเคลื่อนตัวไปรวมเป็นก้อนที่คอหอยพร้อมจะถูกสำรอกเข้าสู่ร่างกายเหยื่อรายต่อไปเมื่อริ้นฝอยทรายได้กัดและกินเลือดอีกครั้งนอกจากนี้ อาจมีความเป็นไปได้จากการรับเลือดแลกเปลี่ยนชิ้นเนื้อ แม่สู่ลูก อุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานในห้องปฏิบัติการ และการใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน

ริ้นฝอยทราย (sandfly) เพศเมีย ขณะกำลังดูดเลือดเป็นอาหาร มีลักษณะปีกเป็นรูปตัววีขณะพัก มีเส้นเลือดดำและขนเล็กๆ ขนานไปตามรอยขอบของปีก
ที่มา : http://www.pidst.net/knowledge_detail.php?id=479 (13 Jul 2014)

ริ้นฝอยทราย (sandfly) 
ที่มา : http://www.sc.mahidol.ac.th/usr/?p=266 (13 Jul 2014)

8. มาตรการป้องกันโรค 

1. กำจัดเชื้อลิชมาเนียในผู้ป่วย โดยค้นหาให้พบผู้ป่วยทั้งระยะปรากฏอาการและไม่ปรากฏอาการพร้อมทำการักษาอย่างรวดเร็วจนหายขาด

2. ควบคุม กำจัดพาหะริ้นฝอยทรายโดยปรับปรุงสิ่งแวดล้อมในบ้าน นอกบ้านให้สะอาดและเป็นระเบียบ ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ริ้นฝอยทราย

3. ควบคุม กำจัดสัตว์รังโรค โดยสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมควรอยู่ห่างจากตัวบ้านอย่างน้อย 10 เมตร กรณีเลี้ยงในบ้านหรือใกล้บ้านควรให้สัตว์นอนในมุ้งชุบเคมีหรือคลุมด้วยผ้า/กระสอบป่าน/ปลอกคอชุบเคมีตอนกลางคืน สัตว์ที่มีเชื้อลิชมาเนียต้องกำจัดโดยปรึกษาสัตวแพทย์หรือผู้ปฏิบัติงานในหน่วยงานปศุสัตว์

4. ป้องกันตนเองอย่าให้ริ้นฝอยทรายกัด เช่น ทายากันยุงสวมเสื้อผ้าปกปิดทั่วร่างกาย เมื่อเข้าป่า ไปถํ้าทำสวน ทำไร่ นอนใมุ้งชุบเคมี ไม่อยู่นอกบ้านช่วงพลบคํ่าที่ริ้นฝอยทรายออกหากินมาก

5. คนที่มีเชื้อเอชไอวี (HIV) ควรป้องกันถูกริ้นฝอยทรายกัด รวมทั้งหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงในการติดเชื้อ HIV
6. แรงงานไทยและชาวมุสลิมที่กลับจากประเทศแหล่งโรคในตะวันออกกลางหากถูกริ้นฝอยทรายกัดบ่อยๆเมื่อปรากฏอาการสงสัยต้องรีบไปพบแพทย์

9. มาตรการควบคุมการระบาด
1.สอบประวัติผู้ป่วย

2.ค้นหาผู้ป่วยรายอื่นๆ และเจาะโลหิตค้นหาผู้ไม่ปรากฏอาการพร้อมให้การรักษาจนหายขาด

3.ค้นหาสัตว์รังโรคและกำจัดสัตว์ที่มีมีเชื้อลิชมาเนียทุกตัว

4.ป้องกันสัตว์เลี้ยงไม่ให้ถูกริ้นฝอยทรายกัด

5.สอบสวนทางกีฏวิทยาโดยดักจับริ้นฝอยทรายตรวจหาเชื้อลิชมาเนีย

6.พ่นเคมีกำจัดริ้นฝอยทราย ทั้งในบ้าน นอกบ้านและคอกสัตว์

7.ชุมชนทำ Big cleaning day

8.ให้ความรู้โรคลิชมาเนียแก่ประชาชน